अनुसूची–३(ख)
(नियम ५ख. सँग सम्बन्धित)
सिग्नल वितरण गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दिईने
निवेदन

श्री………………

राष्ट्रिय प्रसारण नियमावली, २०५२ को नियम ५ख. बमोजिम सिग्नल वितरण गर्ने अनुमतिपत्र पाउनको लागि देहायका विवरण खुलाई यो निवेदन गरेको छु÷छौं ।

१. निवेदकको,–
(क) नामः–
(ख) स्थायी ठेगाना –                                  (ग) अस्थायी ठेगाना –
जिल्ला ः–                                                   जिल्ला ः
नगरपालिका÷                                        गा.वि.स ः–                                     नगरपालिका÷गा.वि.स.ः–
वडा नं ः–                                           वडा नं ः–
गाउँ÷                                                      टोल ः–                                                             गाउँ÷ टोल ः–
घर नंः–                                                 घर नंः–
फोन नं ः–                                            फोन नं ः–
फ्याक्स नंं ः–                                 फ्याक्स नंं ः–
इमेल ः–                                         इमेल ः–

(घ) निवेदक व्यक्ति भए नागरिकता नम्वर र संस्था भए संस्था दर्ता नम्वरः–

(ङ) आर्थिक स्थिति (स्थिर तथा चालू पूँजी)ः–
(च) अनुभव ः–

२. कार्यालयको,–
ठेगाना ः–
टेलिफोन नं ः–
फ्याक्स नं ः–
इमेल ः–
३. प्रसारणबाट हुने आय र आयको स्रोत ः–
४. कार्यक्रम प्रसारण तथा वितरणको माध्यम

(क) स्याटेलाइटसँग अपलिंक गर्ने (डाईरेक्ट टु होम)ः–
(ख) केबुल ः–
(ग) अन्य तरिकाबाटः–

५. सिग्नल वितरण गरिने च्यानेलको विवरण,–
(क) लिङ्क गरिने स्याटेलाइट÷फुटप्रिन्ट र च्यानल प्रसारण गर्ने देशः–
(ख) प्रयोग गरिने फ्रिक्वेन्सी व्याण्ड÷डाउनलिङ्क फ्रिक्वेन्सी सम्बन्धी विवरण ः–
(ग) डाउनलिङ्क गरी प्रसारण वितरण गर्ने सतह माध्यम ः–
(घ) डाउनलिङ्क गर्ने च्यानेलहरुको सङ्ख्या र नाम ः–

६. प्रसारण हुने क्षेत्रः–
७. सिग्लन वितरण शुरु हुने मिति ः–
८. च्यानेलमा प्रयोग हुने भाषा ः–
९. प्रसारणको समय र समयावधि ः–
१०. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरु ः–
११. अन्य विवरण ः–

(क)

(ख)
(ग)

१२. संलग्न गर्नु पर्ने कागजातः
सिग्नल वितरण सम्बन्धमा विदेशी प्रसारण संस्थासँग भएको सम्झाैताको प्रतिलिपि ।
निवेदकको,–
निवेदक संस्था भए संस्थाको छाप सही ः–
नाम ः–
मिति ः–